■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지정기탁서(정기 기부)
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명 기재			주민등록번호/외국인등록번호 기재
	주소 기재			전화번호/휴대전화번호 기재
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭 기재
	주된 사무소 소재지 기재
	대표자 성명 기재			대표자 주민등록번호/외국인등록번호 기재
	대표자 주소 기재			대표자 전화번호/휴대전화번호 기재
기탁명세	기탁금액 월 기재 원(총금액 기재 원) ｏ 기탁기간: 기재년 기재월 기재일 ~ 기재년 기재월 기재일(기재개월) ｏ 기탁방법: □ 계좌입금 □ 자동이체 □ 기타(CMS 출금이체)
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관	재단법인 대전청년내일재단
기탁사유	재단법인 대전청년내일재단의 장학사업 기금으로 활용
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)	재단법인 대전청년내일재단에서 선발하여 초등학생 및 중․고등학생, 대학생에게 지급하는 장학기금(장학금)으로 사용
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
기재 년 기재 월 기재 일
기탁자			기재 (서명 또는 인)
기탁금품 접수 기관의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

CMS 출금이체 등록할 때 작성

CMS 출금이체 신청서

□ 수납기관 및 요금 종류

수납기관명	대전청년내일재단	사업자등록번호	314-82-13244
대 표 자	권 형 례	수납요금종류	기부금
사업장주소	대전 서구 갈마중로 30번길 67 4층

□ 출금이체 신청 (신청고객기재)

신 청 인			연 락 처
출금금액*	원		출 금 일	매월 ( ) 일 * 미납시 수시출금
	* 신청계약의 내용에 따라 다를 수 있음. * 미납금액 발생시 일시 출금함
약정기간	1년, 2년, ( )년
출금은행계좌	은행 / 계좌번호 :
예금주명			신청인과의 관계
			예금주휴대폰번호
예금주의 생년월일 (사업자등록번호)				* 법인인 경우 사업자등록번호 기입

* 출금금액은 월 납부의 경우 “매월 30,000원” 으로 기재(일시납의 경우 “일시납 1,000,000원”으로 기재)

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대폰번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 엔콤소프트(주)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 연락처, 예금주명, 생년월일, 금융기관명, 계좌번호, (금융회사및이용기관보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보를 사단법인 금융결제원과 엔콤소프트(주)에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

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년       월       일

신청인 :                 인 또는 서명

(* 신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :                     인 또는 서명

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

* 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

* 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.